DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

…l…      sottoscritt ....  ......................................................................................................................
nat...   a  ....................................................................... il .................................................................... 
residente a  ..........................................................................................................................................
in ……………………………………………………………………….…………………….….  n.  ………………….
-  è  consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R.  28.12.2000,  n. 445  e che,  inoltre,  qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. n. 445/2000);
 - è informato, autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art. 13 del  Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e 
d i  c h i a r a:
•	- di essere ...…………………… dell’immobile sito in Todi, via/fraz./vocab. ……………………..…………..… civico n. ……, iscritto al NCEU con partita  catastale   n. ……………. foglio ………….   numero …….……..  subalterno ……….. categoria   catast. …… classe  ……….;
•	-   che detto immobile:
•	è sgombero da cose e da persone
•	è privo di allacci a servizi pubblici a rete:
•	energia elettrica
•	acqua potabile e fognatura
•	telefono
•	gas
si trova in precarie condizioni igienico sanitarie in quanto necessita di radicali interventi consistenti in:
•	consolidamento strutturale ………………………………………………………………………………
•	rifacimento impianti elettrico, idrosanitario, di riscaldamento
•	rifacimento copertura
•	rifacimento intonaci, rivestimenti e pavimenti
•	sostituzione serramenti
e  pertanto è inagibile e inabitabile e di fatto non utilizzato
•	-   che ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
            Todi                                                                                                    Firma
                                                                                                    .................................................
•	(eventuale) La presente dichiarazione è contestuale all’istanza di …………………………….………………….…………………………………………………………… rivolta in data ………………………. a …………………………..………………………………….….
(specificare l’Amministrazione destinataria dell’istanza)
Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, le  modalità di invio o presentazione della presente sono:
•	via fax o mezzo posta, tramite incaricato, allegando copia fotostatica del documento di riconoscimento;
•	con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica; 
la mancata accettazione della presente costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art. 74 , comma 1, del  D.P.R. n. 445/2000)
La firma del dichiarante viene apposta davanti al dipendente addetto alla ricezione, senza autenticazione della sottoscrizione                                                                                        
____________________                                                                          _______________________________________
             (data)                                                                                              il   dipendente   addetto    (timbro - firma)